為妥善解決參保患者意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題，績(jī)溪縣醫(yī)保局優(yōu)化流程，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管和司法有效銜接，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法行為的打擊力度，確保醫(yī)療保障基金安全規(guī)范使用。

優(yōu)化經(jīng)辦流程，破解報(bào)銷“時(shí)間長(zhǎng)”難題。制定《績(jī)溪縣基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，明確醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保經(jīng)辦人員工作職責(zé)。優(yōu)化意外傷害醫(yī)保經(jīng)辦流程，取消意外傷害報(bào)銷不必要的證明材料和事前公示流程，采取“承諾制”，實(shí)現(xiàn)外傷報(bào)銷直接結(jié)算，大大縮短報(bào)銷時(shí)限，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。每周兩次前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病區(qū)對(duì)因意外傷害住院的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，當(dāng)面了解患者受傷經(jīng)過(guò)。對(duì)于案件較復(fù)雜的，同步啟動(dòng)縣鄉(xiāng)聯(lián)合走訪調(diào)查程序，杜絕欺詐騙保案件發(fā)生。

完善多元調(diào)解，破解責(zé)任“劃分難”難題。與縣司法局聯(lián)合印發(fā)《績(jī)溪縣“醫(yī)保+調(diào)解”協(xié)同推進(jìn)矛盾糾紛多元化解機(jī)制工作方案》，依托現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解體系，將醫(yī)保專職人員擴(kuò)充到鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解隊(duì)伍中，同時(shí)在縣醫(yī)保局成立人民調(diào)解中心，聘請(qǐng)法律顧問(wèn)及相關(guān)職能科室、中心工作人員擔(dān)任專職調(diào)解員。發(fā)揮縣人民法院訴前調(diào)解作用，將當(dāng)事人有調(diào)解意愿的，縣人民法院會(huì)商給予調(diào)解，縣醫(yī)保局根據(jù)調(diào)解結(jié)果，按照醫(yī)保支付政策規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。努力構(gòu)建一般案件鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解為主、重點(diǎn)（復(fù)雜）案件縣級(jí)調(diào)解的立體式調(diào)解模式，為人民群眾提供分層遞進(jìn)、多元可選的糾紛解決方案。

構(gòu)建信息共享，破解騙保“隱藏深”難題。與人社、交警等部門建立意外傷害數(shù)據(jù)排查機(jī)制，對(duì)交通事故、工傷保險(xiǎn)支付情況每月與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)排查。與縣人民法院聯(lián)合印發(fā)《建立績(jī)溪縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作銜接機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)涉及醫(yī)療保障基金支付的司法審判案件，法院以書面函件的方式與醫(yī)療保障局信息共享。縣醫(yī)療保障局工作人員因追償工作需要申請(qǐng)、查閱、復(fù)制相關(guān)案件資料的，縣法院予以支持和配合。對(duì)已判決涉及醫(yī)療保障基金支付而應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的案件，縣人民法院在審結(jié)侵權(quán)類案件后，將結(jié)案文書定期抄送縣醫(yī)療保障局并告知受害人有退還醫(yī)?；鹆x務(wù)。（余洪華）